Reactie ASV op Rapport OVV ongeval Grave

Minister van Infrastructuur en Waterstaat
Onderzoeksraad voor Veiligheid
Vaste Tweede Kamercommissie Infrastructuur en Waterstaat

Betreft: Reactie vanuit de ASV op het onderzoeksrapport van de Onderzoeksraad Voor de Veiligheid

(OVV) aangaande het ongeval bij stuw Grave op 29 december 2016.

Juni 2018

Middels dit schrijven reageert de ASV op het onderzoek dat de OVV heeft uitgevoerd n.a.v. het ongeval waarbij de met 2.000 ton benzeen geladen tanker Maria Valentine door de stuw van Grave is gevaren.

Gezien de structuur van de ASV (schippers voeren het beleid uit) behoeft er geen twijfel te bestaan over het feit dat deze reactie is samengesteld door een groep mensen die vele jaren ervaring hebben in het besturen van binnenvaartschepen van diverse afmetingen, op alle vaarwegen van Europa en onder allerlei (weers)omstandigheden. Het rapport lezende kan de ASV zich niet aan de indruk onttrekken dat de OVV zich onvoldoende op de hoogte heeft laten brengen over de dagelijkse praktijk in de binnenvaartsector.

Veel van de vragen en opmerkingen vanuit de ASV betreffen dan ook zaken uit de dagelijkse praktijk die, naar mening van de ASV, tot andere conclusies en aanbevelingen hadden moeten leiden.

Toedracht en analyse van de aanvaring.

De OVV heeft een tijdlijn opgesteld vanaf het moment dat de bemanning vertrok vanaf het vliegveld van Bratislava. Aangezien men bij een vliegreis altijd ruim van tevoren op het vliegveld aanwezig moet zijn en de bemanning vanaf hun verblijfplaats naar het vliegveld moesten reizen, behoort de begintijd eerder in de nacht te liggen volgens de ASV.

Verder valt in de tijdlijn op dat de bemanning op 28 december om circa. 14:00 uur is gaan varen en dat vervolgens afwisselend door de stuurman en matroos het schip door de nacht is geladen waarna men is vertrokken vanuit Stein. De OVV had daaruit al moeten concluderen dat het schip i.v.m. de verplichte rusttijd niet had mogen vertrekken.

De Binnenvaartwet schrijft nl. bij exploitatiewijze A1voor elk bemanningslid een verplichte rusttijd voor van 8 uur aaneengesloten buiten de vaartijd in een periode van 24 uur. Het is onmogelijk dat zowel stuurman als matroos 8 uur aaneengesloten hebben gerust tijdens het laden.

Los van deze verplichting had de schipper op basis van goed zeemanschap, rekening houdend met de lange reistijd en voorafgaande werkdag/nacht, de mistige omstandigheden en de komende sluizen waar stuurman en/of matroos weer aan dek moesten zijn, moeten besluiten om op een later tijdstip te gaan varen.

Waarom is de schipper desondanks gaan varen?

Was hij niet bekend met de wettelijke bepalingen omtrent rusttijd?
Was het binnen de rederij gebruikelijk dat de wettelijke bepalingen omtrent rusttijd werden overtreden?
Was er tijdsdruk door de afgesproken losdatum en –tijd? Zo ja, heeft de schipper kenbaar gemaakt dat een dergelijk schema onverantwoord is?
Wat was de ervaring van de schipper (bijv. jaren als schipper, tijd op de Maria Valentine en met het varen op radar)?

De ASV vindt dit relevante vragen om te kunnen ontdekken waarom de schipper is gaan varen, ondanks dat dit niet mocht volgens de Binnenvaartwet.

De OVV besteedt in het rapport veel aandacht aan de laatste circa. 15 minuten voor de aanvaring en meldt over de reis daaraan voorafgaand dat deze, anders dan de (zeer) dichte mist, zonder bijzonderheden verliep.

Aangezien de aanvaring het directe gevolg is geweest van het onwel worden van de schipper (concludeert de OVV), roept de reis van Stein tot nabij de stuw Grave een aantal vragen op:
Hoe lang heeft de schipper daadwerkelijk kunnen slapen (er waren nl. ook passagiers aan boord)?
Voelde de schipper zich gedurende die dag al eerder niet lekker en flauw worden?
Was het varen in de dichte mist te inspannend voor de schipper?
Heeft hij overwogen om het schip op enig moment stil te leggen en rust te nemen?

De ASV vindt dit relevante vragen om de directe aanleiding mogelijk te verklaren.
Wat de OVV in het rapport heeft geschreven over de laatste circa. kwartier voor de aanvaring roept ook vragen op:

Waarom heeft de matroos de schipper alleen gelaten (en niet de stuurman erbij geroepen), wetende dat de schipper zich flauw voelde?
Waarom heeft de schipper geen vaart geminderd (maar wel op het algemeen alarm gedrukt) toen hij zich onwel voelde worden?
Waarom heeft de stuurman de matroos en de passagiers niet gesommeerd naar de stuurhut te gaan toen het algemeen alarm klonk? (Overigens heeft dit nalaten waarschijnlijk persoonlijk letsel voorkomen)
Heeft de stuurman voordat hij de schipper op de grond lag positie, koers en snelheid van het schip geverifieerd (door op de digitale vaarkaart en radar te kijken)?
Was het de stuurman of de schipper die de laatste koerswijziging heeft gemaakt?
Heeft de stuurman, geattendeerd door het kabaal, de stuw op zien doemen uit de mist en is daarom de stuurhut uit gevlucht in plaat van dekking gezocht in het stuurhuis?

De ASV vindt dit relevante vragen om te bepalen of er nog maatregelen mogelijk waren (bijv. een noodstop) om de aanvaring of het doorbreken van de stuw te voorkomen.

Alhoewel de OVV zich niet heeft bezig gehouden met de schuldvraag, is de ASV van mening dat er tijdens het onderzoek dieper gekeken had moeten worden naar de besluiten en het handelen van de bemanning. Het is in het kader van eventuele maatregelen ter voorkoming van wezenlijk belang om een goed beeld te hebben van de bekwaamheid van de bemanning en hun (on)mogelijkheden om besluiten te nemen op basis van goed zeemanschap.
Veel schippers hebben de indruk dat de kwaliteit van schippers en stuurmannen de laatste minimaal 10 jaar, snel achteruit gaat (met name door de groei in Midden- en Oost Europese bemanning) en dat dit ook een factor is geweest bij dit ongeval.

Er wordt tegenwoordig verondersteld (ook door de OVV) dat iemand in het bezit van de juiste papieren ook bekwaam is. Als er uit wat er gebeurd is lessen moeten worden getrokken dient, wat de ASV betreft, ook de vakbekwaamheid van de bemanningen in de binnenvaart worden meegenomen. (Zie ook het recente overvaren van de spits “Coxswain” in de Dordtse Kil.)

Uiteraard kan vakbekwaamheid niet voorkomen dat een schipper onwel wordt (waarvoor in dit geval geen oorzaak is gevonden), maar het is wel een factor in hoe een bemanning handelt in een dergelijke situatie. Aan de hand van de verklaringen van de bemanning is het de ASV duidelijk dat er handelingen zijn gedaan en/of nagelaten die hebben bijgedragen aan de ernstige gevolgen van het ongeval.

Bij de gehele toedracht van het ongeval merkt de ASV op dat het onbegrijpelijk is dat de OVV pas na 7 maanden de bemanning heeft kunnen interviewen en is van mening dat dit direct (of kort na het ongeval) door de politie gedaan had moeten zijn. Door de lange tijd tussen ongeval en interviews kunnen de verklaringen zijn bijgesteld, volgens de OVV.

De ASV (en veel personen werkzaam in de binnenvaart) hebben grote twijfels bij de juistheid van de verklaringen van de bemanning van de Maria Valentine. Daarbij staan er in het rapport een aantal punten die doen vermoeden dat de OVV die twijfels ook heeft:
Het woord ‘bijstellen’ impliceert dat het bewust anders is verklaard dan hoe het in werkelijkheid heeft plaatsgevonden. Dat is anders dan wanneer er had gestaan dat door de lange periode de bemanning het niet volledig kon herinneren.
De OVV besteedt 2 paragrafen aan de verwarring die kan ontstaan door het radarbeeld, de ECDIS-kaart en de vaarwegmarkering bij het complex te Grave. Als de schipper buiten bewustzijn was geweest had dit geen rol gespeeld kunnen hebben.
De verschillende malen dat de OVV laat blijken dat het onderzoek werd bemoeilijkt door het ontbreken van een Voyage Data Recorder en deze ook als verplichting aanbeveelt.
Er zijn verschillende scenario’s denkbaar over wat er precies is gebeurd. Aangezien er nog veel vragen openstaan zou dat speculeren zijn. Het is gezien de tijdlijn (reizen, vliegen, rijden, varen, laden, 13 uur varen) echter niet ondenkbaar dat de bemanning zwaar oververmoeid was op het moment van de aanvaring. De ASV concludeert dat dit een grote rol heeft gespeeld in de toedracht van het ongeval, groter dan de rol van die mistige omstandigheden ter plaatse van Grave.

De mistige omstandigheden.

De OVV concludeert in het rapport dat de (zeer) dichte mist, die gedurende de gehele dag van de aanvaring aanwezig was, een grote rol heeft gespeeld in de toedracht en de nasleep van het ongeval. Die conclusie heeft zich vertaald in de eerste drie aanbevelingen die bijna geheel betrekking hebben op het navigeren in de mist.

Het zal zeker meer dan 50 jaar geleden zijn dat het radar zijn intrede deed in de binnenvaart en anno 2018 heeft bijna elk schip er één op het voor- en/of achterschip. Daarbij bezit vrijwel iedere schipper (zeker in dit vaargebied) een radarpatent. Dat betekent echter niet dat tegenwoordig schippers onder alle omstandigheden altijd doorvaren. Zeker niet. Iedere schipper maakt een afweging en neemt daarin veel factoren mee, zoals;

de algehele ervaring met radarvaart,
de bekendheid met de vaarweg,
de bekendheid met het schip,
de grootte van het schip i.r.t. de vaarweg,
de weersvoorspellingen,
de ruimte in het schema qua laad- of lostijd,
de waterafvoer (stroming),
etc.

Op basis daarvan besluit een schipper of hij van zijn ligplaats vertrekt, blijft liggen of, in het geval de mist opkomt tijdens de vaart, een ligplaats opzoekt. In de binnenvaart wordt dit ‘besluiten op basis van goed zeemanschap’ genoemd.

Het is een feit dat navigeren in de mist ingewikkelder is en voor de schipper inspannender. De mate daarvan heeft wel te maken met eerder genoemde factoren. Er zit namelijk een groot verschil tussen bijvoorbeeld een schipper die al 30 jaar, met zijn eigen schip van 50 meter lang altijd op de Maas vaart en een schipper die met 1 jaar radarvaart ervaring op een onbekend schip slechts een paar maal de Maas heeft bevaren.

Toedracht en analyse van de crisisbeheersing en hulpverlening.

Bij wat er in dit gedeelte van het rapport staat over wat er vlak voor en na de aanvaring heeft plaatsgevonden heeft de ASV ook diverse vragen en opmerkingen.

Allereerst de verwarring aan boord van de RWS 27 vlak voor de aanvaring. Er staat in het rapport beschreven dat de Maria Valentine op de RWS 27 wel zichtbaar was op het eigen IDOS-systeem, maar niet op de kaart van Tresco Inland ECDIS. Het is algemeen bekend dat AIS veel storingen kent. De mobiele verkeersleider had door marifooncontact te zoeken snel en eenvoudig kunnen verifiëren of er daadwerkelijk een schip richting het complex te Grave voer. Bijna elke schipper doet dat als hij twijfelt over zijn waarneming op de digitale vaarkaart.

Vervolgens vraagt de ASV zich af of de sluismeester ook beschikte over het IDOS-systeem en het schip heeft kunnen zien naderen. Het is namelijk zo dat de Nederlandse overheid vanaf 2009 beleid heeft gevoerd voor een snelle implementatie van AIS t.b.v. de veiligheid en verkeersmanagement. De wens van de overheid was zo groot dat men uitrusting en gebruik, ondanks aangetoonde tegenargumenten van de ASV, verplicht heeft gesteld voor de beroepsbinnenvaart. De ASV vindt dat de binnenvaart op haar beurt van de overheid had mogen verwachten dat eind 2016 elke sluismeester gebruik had kunnen maken van AIS om (zeker bij mist) te weten of, wat en wie een complex nadert. In dat geval had de verkeerde route van het schip in IVS90 niet relevant geweest. Overigens had de sluismeester te Born de schipper ook, zoals bij veel sluizen gebruikelijk is, kunnen vragen naar de gekozen route naar Rotterdam.

In wat er na de aanvaring heeft plaatsgevonden ziet de ASV dat er binnen Rijkswaterstaat (RWS) onvoldoende kennis was van gevaarlijke stoffen en het vervoer daarvan over de binnenwateren. Waarschijnlijk kan dat ook niet van mobiele verkeersleiders verwacht worden, maar blijkbaar was het bij geen van de betrokkenen opgekomen z.s.m. een deskundige te raadplegen hoe correct te handelen. Nu is dat gebeurd op basis van aannames. Individueel gezien is dit gedrag wellicht niet laakbaar, maar als verantwoordelijke overheidsinstantie kunnen we hier wel degelijk spreken van laakbaar gedrag.

Dat het lokaliseren van de Maria Valentine werd bemoeilijkt door de mist staat niet ter discussie. Echter, hadden betrokkenen vrij simpel het lokaliseren kunnen vergemakkelijken:
De bemanning van het schip had de nog volledig intact zijnde scheepsbel kunnen/moeten luiden (die is immers bedoeld voor bij mist).
De bemanning van het schip had het alarmnummer 112 kunnen/moeten bellen direct na de aanvaring (aangezien het stuurhuis geheel verwoest was).
De bemanning van de RWS 27 had de GPS-coördinaten kunnen/moeten doorgeven aan de meldkamer t.b.v. de hulpdiensten (zelfs met Google Maps kan zo een locatie toonbaar worden gemaakt op een kaart).

Uit de gebeurtenissen na de waarneming van het schip door de RWS 27 maakt de ASV v.w.b. de crisisbeheersing en hulpverlening, op dat er door RWS een onaanvaardbaar risico is genomen op persoonlijk letsel. Ook de OVV trekt in het rapport die conclusie, maar gaat niet in op de acties van de bemanning van de Maria Valentine in deze. De ASV vindt die acties wel relevant, want niet alleen de overheid moet lessen trekken uit wat er gebeurd is in Grave, maar ook de binnenvaartsector kan ervan leren in het kader van opleiding en training.

Helaas blijft het nu gissen of de bemanning adequaat heeft gehandeld in de crisisbeheersing of dat de acties juist risico-verhogend hebben gewerkt. In hetgeen het rapport hieromtrent vermeldt valt de ASV op dat;
er in de eerste communicatie met de RWS 27 schijnbaar niet gesproken is over de staat van de ladingtanks en de eventuele vrijkomende dampen,
de schipper het beter vond dat de opvarenden aan boord bleven en daarmee urenlang onnodig in het risicogebied waren (maskers met filters zijn immers standaarduitrusting en kunnen gebruikt worden bij evacuatie),
de 1e OVD dit besluit niet ter discussie stelde (het is standaard procedure om bij incidenten met gevaarlijke stoffen alle niet-noodzakelijke personen te evacueren).

Verder had het van belang geweest dat de OVV uitgebreider was ingegaan op de taalvaardigheid van de bemanningen. De bemanning van de Maria Valentine was Slowaaks en veel binnenvaartschippers zijn van mening dat de beheersing van Nederlands en/of Duits in de binnenvaart de laatste decennia hard achteruit gegaan is. Als reden hiervoor wordt het groeiend aantal Midden- en Oost Europese schippers op de Nederlandse binnenwateren genoemd.

Over het verdere verloop van de crisisbeheersing en hulpverlening kan de ASV nog veel opmerken (bijvoorbeeld de lange tijd dat het duurde voordat sluis Heumen dicht was), maar laat het bij de algemene opmerking dat de crisisbeheersing en hulpverlening door de diverse (overheid)diensten alles behalve soepel verliep.

Als laatste wil de ASV opmerken dat het feit dat RWS het heeft toegestaan dat de zwaar beschadigde Maria Valentine uiteindelijk door een duwboot naar Moerdijk is gebracht die niet beschikte over het benodigde Certificaat van Goedkeuring (vervoer van gevaarlijke stoffen), tekenend is voor het gebrek aan kennis over gevaarlijke stoffen en het vervoer daarvan bij RWS. In het ergste geval (want we zouden natuurlijk moeten aannemen dat RWS wel degelijk op de hoogte is van de voorschriften) is er zelfs sprake van het overtreden van de wet en het nemen van een enorm risico door RWS door het bewust naast zich neerleggen van voorschriften.

Tot dusver is de ASV in deze reactie op het rapport van de OVV ingegaan op de toedrachten en analyses. Al met al is de ASV van mening dat de OVV meer in detail had moeten treden in de interviews (of bekende details had moeten vermelden in het rapport) met de bemanningen van het schip en de RWS 27. Dat had zeker bijgedragen aan de beantwoording van de vragen:
Waardoor is de stuwaanvaring bij Grave ontstaan en welke factoren zijn hierbij van invloed geweest?
In hoeverre geeft de stuwaanvaring bij Grave aanleiding tot structurele verbetering van:

de risicobeheersing bij het vervoer van gevaarlijke stoffen met binnenvaartschepen;
het tegengaan van aanvaringen met stuwen en sluizen en het beperkenvan de gevolgen;
de incidentenbestrijding bij ongevallen op het water.

Aanbevelingen.

Hieronder zal de ASV ingaan op de aanbevelingen van de OVV.
De ASV vindt het onwenselijk als Rijkswaterstaat de bevoegdheid krijgt om bij extreme weersomstandigheden het scheepvaartverkeer stil te leggen. De afweging om al dan niet te gaan varen behoort enkel en alleen bij de schipper. De schipper is namelijk de enige die alle eerder genoemde factoren kent. Die gelden niet alleen bij mist, maar ook bijvoorbeeld bij harde wind of sterke stroming. Daarbij is het onuitvoerbaar om het scheepvaarverkeer stil te leggen aangezien er een ligplaatsentekort is.
Ook bij deze aanbeveling wordt voorbijgegaan aan de vereiste van goed zeemanschap. Het is in de binnenvaart algemeen bekend dat het navigeren in de mist inspannend is (de mate daarvan hangt af van diverse factoren). Om die reden varen veel schippers niet als het mistig is of houden de vaardag kort. Er is geen uitvoerbare en handhaafbare regelgeving in te richten, aangaande arbeids- en rusttijden, die rekening houdt met alle factoren die een schipper meeweegt in zijn besluit te gaan varen of niet.
Bij schippers (met name bij die in loondienst werken) kan druk vanuit de opdracht- en/of werkgever ook een rol spelen in het besluit te gaan varen of niet. Als de casus Grave betrokken wordt in het onderzoek naar de taakbelasting van bemanningsleden, vindt de ASV dat meegenomen moet worden of het door opdracht- en/of werkgevers geaccepteerd wordt als schippers goed zeemanschap toepassen en niet gaan varen.
De ASV vraagt zich sterk af of de aanbevolen (extra) eisen aan andere bemanningsleden dan de schipper noodzakelijk en uitvoerbaar is. Het is een feit dat een persoon puur door vijf jaar aan boord te zijn op papier stuurman kan worden en dat dit niks zegt over iemands kwaliteiten en capaciteiten. Dat is afhankelijk van opleiding en ervaring, waar in dit geval weinig over vermeld wordt door de OVV. Als de stuurman de papieren had, maar de praktijkervaring miste, was hij schipper. Had hij niet de papieren, dan had hij in geen geval mogen navigeren zonder begeleiding van de schipper.
Dat de overheid wordt aanbevolen om bindende afspraken te maken met de binnenvaart- en chemiesector vindt de ASV nogal ver gaan. De ervaring leert dat bij dit soort afspraken diegenen die het uit moeten voeren, de schippers, hier niet of nauwelijks bij worden betrokken.
De ASV vindt het zeer onwenselijk als de overheid en/of verladers op de stoel van de schipper gaan zitten en besluit wanneer er wel of niet doorgevaren kan/mag worden. Nemen de overheid en verladers dan ook de verantwoordelijkheid als het fout gaat wanneer men toestaat door te varen?
Het voorstel schepen verplicht uit te rusten met een Voyage Data Recorder getuigt ervan, naar mening van de ASV, dat de OVV geen goed beeld heeft kunnen vormen van de gebeurtenissen aan de hand van de verklaringen van de bemanning. Een dergelijk ingrijpende maatregel (technisch, financieel en op het gebied van privacy) acht de ASV in de binnenvaart niet nodig. Ongevallen met grote gevolgen zoals in Grave zijn in de binnenvaart zeer zeldzaam en bij de incidenten die wel hebben plaatsgevonden is het maar de vraag in hoeverre een VDR had kunnen bijdragen bij het verklaren van de toedracht.

De aanbevelingen 4 t/m 7 zijn gericht op interne afspraken en richtlijnen van de verschillende overheidsinstanties. Waar de OVV te weinig wist over de dagelijkse praktijk in de binnenvaart, is de ASV niet goed op de hoogte van dit onderwerp, maar dat de crisisbeheersing en hulpverlening verbeterd moet worden is duidelijk. Ook het verkleinen van de aanvaringskans is iets waar de overheid naar moet kijken. De ASV adviseert de overheid daar personen/organisaties bij te betrekken uit de praktijk (schippers), aangezien er bij de overheid een groot gebrek is aan praktijk denken. Tekenend daarbij is de vaststelling, dat op de (als basis voor navigatiekaarten dienende) Ecdis kaarten van RWS de aangegeven vaarrichting bij vaarwegscheidingen, zoals bij de sluis/stuw van Grave, veelal foutief is, dat men bij RWS reeds lang hiervan op de hoogte is, doch dat dit nooit werd aangepast.

Tot slot.

Het moge duidelijk zijn dat de ASV van mening is dat de OVV zich onvoldoende heeft laten inlichten over de dagelijkse praktijk in de binnenvaart, wat de stelling ‘garbage in = garbage out’ bij dit rapport in zekere zin toepasbaar maakt. De diverse overheden hebben na incidenten zoals die in Grave, altijd de neiging om extra regelgeving en voorschriften op te stellen. Helaas moet de ASV keer op keer constateren dat men zich daarbij zelden baseert op nut, noodzaak en uitvoerbaarheid. Wat de ASV betreft hoeft er naar aanleiding van het ongeval te Grave geen extra regelgeving en voorschriften te komen, ook niet specifiek gericht op het vervoer van gevaarlijke stoffen. Immers, een gelijkwaardig schip geladen met bijv. kolen had bij dezelfde omstandigheden ook door de stuw gevaren. Dat de lading benzeen van Maria Valentine niet heeft geleid tot een ramp toont juist aan hoe veilig het is om gevaarlijke stoffen in binnenvaartschepen te vervoeren.

De ASV vindt dat er wel wat geleerd kan worden van dit ongeval. Daarbij moet de aandacht vooral gericht worden op de vakbekwaamheid (het zeemanschap) van schippers en de druk die vanuit opdracht- en werkgevers wordt uitgeoefend om onverantwoorde risico’s te nemen. Wat dat laatste betreft is bijv. in België in de wet vastgelegd, dat in vergelijkbare gevallen de opdrachtgever er als eindverantwoordelijke op aangesproken kan worden.

Bovendien is ook de rol van de overheid in het geval zoals hierboven beschreven (specifiek RWS) voor verbetering vatbaar. En zou de aandacht gericht moeten worden op procedures die men op de juiste wijze in acht neemt.

De ASV heeft met deze uitgebreide reactie getracht te verwoorden hoe (veel) schippers tegen het ongeval te Grave aankijken en het onderzoek van de OVV beoordelen. Omdat het belangrijk is de praktijk te betrekken bij overheidsbeleid is het de Minister aan te bevelen dit schrijven mee te nemen in haar reactie aan de Tweede Kamer en in de te nemen vervolgstappen.